FORM PENDAFTARAN KEAGENAN/MMO
(Mitra Marketing Online/Offline)
DT AQIQAH
A. Informasi Data
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
/
/
No. Hp 1
No. Hp 2
Email
Akun Instagram
Alamat lengkap tinggal
Letak rumah
Masuk gang
Tidak masuk gang
Patokan
Shareloc
B. Informasi TambahanGunakan Lokasi Saya Sekarang
Nama Bank
Nomor Rekening
Alasan Gabung
Sumber Informasi Internal DT
MQTV
Radio MQFM Bandung
MQFM Subang & Solo
DKM Masjid DT
Humas DT
DT Peduli
MQ Travel
Sumber Informasi Umum
Instagram, FB, Google, Tiktok
Website
Brosur DT Aqiqah
Tetangga, keluarga, teman
Spanduk/mini banner
Plang kantor
Klinik ...
Bidan ...
Nama